강북삼성병원

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영상 자료 발급 안내

영상사본 발급은 정해진 법률 및 본원의 내부 규정에 의하여 발급이 가능합니다.
영상자료도 환자의 진료기록에 해당되며, 환자의 기록은 의료법 제21조1항에 의거하여,
환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나, 그 사본을 내주는 등 내용을 확인하게 하여서는 아니되나,

의료법 제21조2항, 의료법 시행규칙 제13조2(기록 열람 등의 요건)를 충족할 경우에만 발급이 가능합니다.

영상 자료 발급 절차

영상자료 발급 절차

· 입 · 퇴원 중 발급 원하시는 경우
해당 병동 간호사실에 신청하신 후 영상복사 발급창구에서 받으시면 됩니다.

· 외래 진료를 받으신 경우
주치의 진료 또는 상담이 추가로 필요하지 않고 단순한 사실확인을 위한 영상사본 발급은 진료접수 절차를 거치지 않고
발급합니다. A관 로비 1층 영상의학과 접수에서 신청하시면 됩니다.

영상 자료 발급 수수료

CD 사본 발급료	1장 10,000원
DVD 사본 발급료	1장 20,000원

영상 자료 발급 동의서
및 위임장 다운로드

영상 사본 발급 동의서(신청서) 양식(별지 9호의2 서식)	워드 파일 다운로드
영상 사본 발급 위임장 양식(별지 9호의3 서식)	워드 파일 다운로드

영상 자료 발급 시
구비서류

· 진료기록 열람 및 사본발급 구비서류
아래와 같이 서류를 준비하셔야 하며, 미지참 시 사본발급이 불가합니다. (의료법 시행규칙 제13조의2)
환자의 동의가 가능한 경우

수령자	구비서류	비고
환자(본인) 만 14세 미만	본인신분증(제시)	※ 만 14-17세 미만 주민등록 미발급자는 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본
환자(본인) 만 14세 미만	의사능력이 있으면 단독 발급 가능	※ 신분증(여권) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본
친족 배우자, 직계존속(부모, 조부모, 외조부모), 직계비속(자녀, 손자), 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)	① 수령인 신분증 ② 환자 신분증 사본 ③ 환자 자필 동의서 ④ 친족관계 확인서류 (가족관계증명서, 주민등록표등본 등	-
대리인 친족 이외의 지정대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 이모, 고모, 삼촌, 친구, 지인, 보험회사 등)	① 수령인 신분증 ② 환자 신분증 사본 ③ 환자 자필 동의서 ④ 환자 자필 위임장	※ 만 14세 미만의 경우 부모/법정 대리인이 지정하는 대리인 신청시 ① 신청자 신분증(사본 가능) ② 부모/법정대리인 신분증 사본 ③ 가족관계증명서 또는 친족관계 확인서류(법정대리인 확인서류) ④ 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서 ⑤ 부모/법정대리인이 자필서명한 위임장

※ 불가피한 사유로 제3자에게 재위임하는 경우, 동의서(또는 위임장)에 별도로 재위임할 수 있다는 내용을 기재 후
환자의 자필서명을 득하셔야 합니다.(환자의 동의 없는 재위임은 무효)
환자의 동의를 받을 수 없는 경우(환자의 친족만 가능)

환자	수령자	구비서류
친족 또는 친족 등의 법정대리인 또는 임의 대리인 신청 가능 ① 환자가 사망한 경우 ② 환자가 자필서명을 할 수 없는 경우 (의식불명, 중증질환, 부상) ③ 환자가 행방불명인 경우 ④ 환자가 의사무능력자인 경우	환자의 배우자 직계존속(부모, 조부모, 외조부모), 직계비속 (자녀, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) 임의 대리인	① 신청자(친족) 신분증 ② 가족관계증명서 또는 친족관계 확인 서류 ③ 사례별 해당 서류 - 사망사실 확인 서류 - 환자 상태를 알 수 있는 진단서 또는 소견서 - 행방불명 확인 서류 - 의사무능력자 확인 진단서 ④ 임의 대리인의 경우 추가 구비 서류 - 환자의 친족이 자필서명한 위임장 - 신청자(대리인) 신분증
	형제, 자매 (환자의 배우자 및 직계 존·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없을 경우만 해당	① 신청자(친족) 신분증 ② 가족관계증명서(부모기준) 또는 친족관계 확인 서류 ③ 환자기준 가족관계증명서(상세) ④ 환자 배우자의 직계존속이 없다고 수령자가 직접 작성한 확인서 ⑤ 사례별 해당 서류 - 사망사실 확인 서류 - 의식불명 확인 서류 - 환자 상태를 알 수 있는 진단서 또는 소견서 - 행방불명 확인 서류 - 의사무능력자 확인 진단서

의무기록은 환자의 민감한 개인정보로 엄격히 보호되어야 합니다.

대리인이 동의서 및 위임장 서식을 환자의 동의 없이 임의로 작성할 경우 형법 제231조 사문조서위조죄 및 형법 제234조 동행사죄에 해당하여 형사 처벌 될 수 있습니다.

- 신분증은 국가에서 인정하는 것으로 사진이 있는 것이어야 합니다.
- 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다.
(건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 제외)
- 동의서 및 위임장은 반드시 환자 본인이 자필 서명을 해야 합니다. (도장 또는 지장은 인정되지 않습니다.)
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하여야 합니다.

문의처

영상의학과 접수 : 02-2001-2330, 2331
PACS실 : 02-2001-1328

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美, 존스홉킨스
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