【별지 제38호 서식】   【2005.3.19 개정분】

장 애 인 증 명 서
I. 증명서 발급기관
① 상 호		강 북 삼 성 병 원				② 사업자등록번호			110-82-02349
③ 성 명		이 수 빈				④ 생년월일
⑤ 소 재 지		서울특별시 종로구 평동 108번지
II. 소득자(또는 증명서 발급 요구자)
⑥ 상 호						⑦ 사업자등록번호
⑧ 성 명						⑨ 생년월일
⑩주소또는사업장
장애인	⑪ 성 명				⑫ 생년월일
	⑬ 소득자 와의 관계			⑭ 장애 예상기간	영 구					⑮ 장애내용	제 호
					비영구		부터 까지
위 사람은 「소득세법 시행령」 제107조 제1항에 해당하는 자임을 증명합니다. 년 월 일 진 료 자 (서명 또는 인) 발 행 자 (서명 또는 인) 귀 하
※"⑮장애내용" 란은 다음중 해당번호를 기재합니다.(「소득세법 시행령」제107조 제1항). 1.「장애인복지법」에 의한 장애인 2.「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 에 의한 상이자 및 이와 유사한 자로서 근로 능력이 없는 자 3.그 밖에 항시 치료를 요하는 중증환자