■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 9. 27>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	발급 사유
	발급 범위(환자 본인이 직접 작성합니다)
	예시) 진료기록부 사본 , 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사, 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함) 소견서, 진단서 사본, 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
본인은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 환자 본인 (자필서명)
※ 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만, 피성년후견인, 피한정후견인의 경우 법정대리인이 작성합니다. ※ 의무기록은 환자의 민감한 개인정보로 엄격히 보호되어야 합니다. 대리인이 본 서식을 환자의 동의 없이 임의로 작성할 경우 형법 제231조 사문서위조죄 및 형법 제234조 동행사죄에 해당하여 형사 처벌될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]