■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21.>
진료기록 열람 및 사본발급 위임장
수임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주소
위임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명) .
※ 의무기록은 환자의 민감한 개인정보로 엄격히 보호되어야 합니다. 대리인이 본 서식을 환자의 동의 없이 임의로 작성할 경우 형법 제231조 사문서위조죄 및 형법 제234조 동행사죄에 해당하여 형사 처벌될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]